סוגי האזוספרמיה

האזוספרמיה נחלקת לשני סוגים: חסימתית, ולא חסימתית.

היחס באחוזים בין סוגי האזוספרמיה, הוא 96% אזוספרמיה לא חסימתית, לעומת 4% אזוספרמיה חסימתית.

באזוספרמיה החסימתית מערכת ייצור הזרע מתפקדת היטב ומייצרת תאי זרע תקינים, אך הזרע אינו נפלט החוצה בשל חסימה באחת מדרכי הזרע מהאשך עד לשופכה.

חסימה כזו יכולה להתהוות מדלקות זיהומיות. וכן מטיפולים פולשניים קודמים, כגון ניתוח בקע. וכן מסיבות גנטית, כגון נשאות Cystic fibrosis) CF), העלולה לגרום לחסר מולד של צינור מוביל הזרע (Vas deferense).

כמו כן  במקרים נדירים אזוספרמיה חסימתית יכולה להגרם כתוצאה מפליטה לאחור, שהאבחון הראשוני שלה הוא נפח דגימה נמוך במיוחד (עד 1 מ"ל). בעיה זו ניתנת לעתים לתיקון על ידי טיפול תרופתי.

באזוספרמיה הלא חסימתית ישנו כשל במערכת ייצור הזרע באשך, הגורם למניעת ייצור של תאי זרע.

כשל זה יכול להתהוות באשך עצמו, כאשר במקרה זה בדיקות הדם ההורמונליות יכולות להיות תקינות לחלוטין. או כשל במערכות הקודמות לאשך, מחמת בעיה במערכת ההורמונלית שכתוצאה ממנה ישנו חוסר בהפרשת ההורמונים המעודדים את האשך לייצר תאי זרע, במקרה זה בדיקות הדם ההורמונליות עשויות להצביע על חריגות שונות.

כשל באשך עצמו יכול להתהוות מסיבות גנטיות כגון מחיקות בכרומזום Y או תסמונת קליינפלטר. וכן מסיבות אחרות כגון אשכים טמירים בינקות, זיהום באשכים כתוצאה ממחלת החזרת או דלקות אחרות, טיפולי כימותרפיה או הקרנות, ולעתים רחוקות אף מוריקוצלה חריפה (דרגה 3).

כשל בקדם-אשך יכול להתהוות מבעיות שונות בייצור ההורמונים הגורמות למיעוט הורמונים גבריים או ריבוי הורמונים נשיים: טיפול אנדוקרינולוגי במערכת ההורמונלית, כגון טיפול בזריקות טסטוסטרון. תסמונת קלמן. גידול בבלוטת יותרת המח (היפופיזה).

במצבים נדירים מאד, אזוספרמיה לא חסימתית יכולה להגרם כתוצאה מתסמונת CAH (הגדלה מולדת של בלוטת יותרת הכליה, האבחון הראשוני שלה הוא על ידי זיהוי של רמה מוגדלת מאד של ההורמון PRG-17-OH בבדיקת הדם), בעיה הניתנת לתיקון על ידי טיפול הורמונלי.

במקרים רבים האזוספרמיה הלא חסימתית הנה בלתי מוסברת, והסברא הרפואית אומרת שמדובר במוטציות גנטיות שונות שעדיין לא נתגלו.

 

אבחון

אבחון האזוספרמיה האם הנה חסימתית או שאינה חסימתית, נעשה בכמה דרכים המפורטות להלן. עם זאת, יודגש כי לעתים רבות קשה עד בלתי אפשרי לחזות זאת מראש, ואין תשובה מדוייקת לשאלה עד לביצוע הליך כירורגי.

  1. מדדים שונים בבדיקת הזרע: נפח נמוך (מתחת ל1.5 מ"ל), וכן מדידת רמת PH נמוכה (המצביעה על חומציות גבוהה), וכן פרוקטוז נמוך – מצביעים על נטיה לאזוספרמיה חסימתית.

להרחבה, ראה פירוט בדיקת זרע.

  1. מדדים הורמונליים שונים: FSH/LH גבוהים, מצביעים על אזוספרמיה שאינה חסימתית – הסיבה לכך היא שרמה גבוהה שלהם נובעת מכך שהמח מזהה שישנה חוסר פעילות של ייצור זרע באשכים, ומנסה לתקן זאת על ידי ייצור יתר של ההורמונים האחראיים על הייצור.

וכן הורמונים אלו או טסטוסטרון, כאשר הנם נמוכים, מצביעים גם כן על אזוספרמיה שאינה חסימתית, כתוצאה מתת-פעילות של האשך.

להרחבה, ראה פרופיל הורמונלי.

  1. בדיקות גנטיות – קריוטיפ (לזיהוי תסמונת קליינפלטר וטרנסלוקציות אחרות) ומחיקות בכרומזום Y Y Deletion)), כאשר הן חיוביות, מצביעות על אזוספרמיה שאינה חסימתית.
  2. בדיקת נשאות Cystic fibrosis) CF) – כאשר היא חיובית, מצביעה על אזוספרמיה חסימתית.
  3. אולטרא סאונד טרנס רקטלי (TRUS) – על ידו אפשר לזהות את חוטי הזרע, האם הם קיימים, כאשר העדרם מצביע בבירור על אזוספרמיה חסימתית, וכן ניתן לזהות על ידו עיכובים שונים בדרכי הזרע.
  4. בדיקה פיזית של האשך – גודל אשכים קטן מהרגיל, או מרקם 'רך' שלהם, מראים על נטייה לאזוספרמיה לא חסימתית.
  5. ביופסיה – לקיחת דגימה מהאשך. כאשר נמצאו בדגימה תאי זרע, הדבר מצביע על אזוספרמיה חסימתית. אך החסרון בביופסיה הוא שגם כאשר לא נמצאו תאי זרע, הדבר אינו נותן אינדיקציה מלאה להמשך הטיפול, כיון שאין לנו מידע ברור אלא על האיזור הספציפי שנדגם ולא על שאר האשך.

 

חיפוש מתקדם

גם אם בבדיקת הזרע רגילה לא נמצאו תאי זרע בזרמה, מומלץ לבצע חיפוש זרע נדיר בטרם ניגשים לניתוח, זאת כדי להמנע מהליך כירורגי פולשני, הטומן בחובו סיכון מסויים לפגיעה בייצור הטסטוסטרון באשך. כמו כן ישנם מקרים מסויימים בהם אף לאחר ביצוע ניתוח בו לא נמצאו תאים ברקמה, לאחר זמן בוצע חיפוש בו נמצאו תאים בזרמה.

במהלך החיפוש דגימת הזרמה נבחנת ביסודיות במשך זמן ארוך, לצורך איתור תאי הזרע הנדירים העשויים להמצא בזרמה.

 

דרכי טיפול

במסגרת הרפואה הקונבנציונלית נרשמו מקרים מסויימים בהם טיפול בהורמונים גרם לעידוד ייצור הזרע ומציאת תאים בזרמה. טיפול זה כולל לקיחת איקקלומין (כלומיד) וכן אנוסטרזול (ארימידקס), כאשר תרופות אלו מיודעות לתמיכה והגברת ייצור ההורמונים באשך, כדי לעודד ייצור זרע. וכן זריקות פרגניל/פיורגון/גונאל F וכדומה – שבאופן כללי פעולתן די דומה לפעולת הכדורים, אך בעצמה גבוהה יותר.

כמו כן נמצאו מקרים נדירים בהם תיקון וריקוצלה חמורה (דרגה 3) הועיל לייצור הזרע.

ברפואה האלטרנטיבית מדובר על שינוי תזונתי והמנעות מאכילת אוכל מתועש, לקיחת תוספי תזונה יעודיים, ודיקור סיני.

 

הפקת זרע כירורגית

הפקת זרע בהליך כירורגי יכולה להתבצע בכמה דרכים, שהשימוש בהן נחלק לפי שני סוגי האזוספרמיה הנ"ל.

באזוספרמיה החסימתית, כיון שהליך ייצור הזרע הנו תקין, רצוי להפיק זרע מהאשך במקום שבו תאי הזרע עומדים בגמר 'בישולם', כלומר מיותרת האשך (Epididymis).

ישנן שתי שיטות להפקת זרע מיותרת האשך:

PESA, בה נלקחת רקמה מיותרת האשך בצורה 'עיוורת', וMESA, בה נלקחת רקמה באמצעות שימוש במיקרוכירורגיה, כשתוך כדי הניתוח המנתח בוחן את הרקמות ובוחר את אלו שנראות טובות יותר.

באופן כללי אחוז איתור הזרע באזוספרמיה חסימתית, מתקרב ל100% בכל השיטות, אך המצדדים בשיטה המיקרוכירורגית טוענים שבה נמצאים תאי זרע ביתר יעילות, הן מבחינת כמותם, והן מבחינת איכותם, עובדה החוסכת פעולות כירורגיות נוספות.

(אמנם יצויין שמחקרים שונים מצביעים על כך שאין הבדל בנוגע לביצוע הפריה מוצלחת, בין תאי זרע שהופקו מיותרת האשך לבין תאי זרע שהופקו מאבוביות האשך, ועל כן ניתן לטפל גם באזוספרמיה חסימתית, באחת מדרכי הטיפול המוזכרות להלן עבור אזוספרמיה לא חסימתית).

באזוספרמיה הלא חסימתית, כיון שישנו כשל בייצור התאים, יש צורך לנסות להפיק זרע מגוף האשך, ולקחת רקמה מאבוביות האשך (Seminiferous tubules), שבהן מתחיל ייצור הזרע. ההגיון מאחורי הניתוח הוא שגם אם יש כשל מסויים בייצור, הוא אינו כשל מוחלט, וישנן מערכות מסויימות באשך בהן עדיין יש ייצור זרע מסויים.

ישנן 4 שיטות להפקת זרע מהאשך:

TESA – שהיא אינה כוללת פתיחת האשך, אלא דיקור עם מחט בכמה נקודות 'על עיור' ושאיבת הנוזל.

TEFNA – דומה לשיטה הקודמת, אך נעשית על ידי מחט דקה יותר, ובמוקדים רבים יותר.

TESE – פתיחת האשך, ונטילת רקמה די רחבה ממספר מקומות המזוהים על ידי המנתח כמתאימים לייצור זרע.

MICRO TESE – פתיחת האשך, ואז בהסתכלות במיקרוסקופ ובמכשור רפואי עדין, לקיחת דגימה זעירה מכל הנקודות שבו, היכן שנראה 'מלא'.

המצדדים בשיטה האחרונה טוענים שעל ידה ישנם סיכויים נמוכים יותר לפספס נקודה כלשהיא שאולי יש בה ייצור, ובאפשרויות הניתוח האחרות יכול להיות שלא נגענו בה.

עוד מעלה הקיימת בשיטה זו, היא שכיון שלקיחת הדגימה מכל מקום ומקום היא מדוייקת וזעירה ביותר, הפגיעה באשך מחמתה, מבחינת נזק לכלי הדם וכן מבחינת כמות הרקמה האשכית הנלקחת, הינה הנמוכה ביותר לעומת האפשרויות האחרות המיועדות לטיפול באזוספרמיה חסימתית.

כמו כן מבחינה אמבריולוגית ישנה מעלה להפקה המיקרו כירורגית, בה למעבדה ישנה רקמה מדוייקת ומועטה יותר לעבוד עליה כדי לאתר בה תאי זרע, מה שמעלה את הסיכויים שבטווח הזמן הספציפי המוקדש במעבדה לצורך מציאת תאי הזרע, תסרק בדקדקנות הרקמה הנלקחת כולה.

לאחר הניתוח הרקמה מועברת למעבדה אמבריולוגית לצורך איתור תאי הזרע. כאשר נמצאים תאים, הנם מועברים ליחידה להפריה חוץ גופית (IVF), לצורך הפריה באמצעות הזרקת זרע בודד ישירות לתוך הביצית בהליך מיקרו מניפולציה (ICSI).

חשוב לציין שתוצאות הניתוח מבחינת ההצלחה להפיק זרע על ידו, אינן תלויות רק בשיטות השונות בהן נעשה שימוש ובמיומנותו ונסיונו של המנתח, אלא ישנה חשיבות רבה לאיכות ומקצועיות המעבדה האמבריולוגית בה נעשה החיפוש ברקמה לאחר הניתוח, וכן לטווח הזמן שניתן לה לצורך ביצוע החיפוש.

 

פתרונות חדשים

עם ההתקדמות הרפואית והטכנולוגיה, ישנן דרכים חדשות לעזור לגברים אזוספרמים להפוך לאבות, גם אם לא נמצאו ברקמתם תאי זרע בוגרים בהליך הכירורגי.

ד"ר אטסושי טנקה מבית החולים St. Mother, פוקוקה, יפן, פיתח שיטה מתקדמת לביצוע הפריה חוץ גופית מוצלחת באמצעות הזרקת תאי זרע ראשוניים (ROSI – Round Spermetid  Injection = הזרקת ספרמטידים עגולים).

תאי זרע ראשוניים נמצאים ברקמתם של 30% מהגברים שבמהלך ניתוח כירורגי לא נמצאו ברקמתם תאי זרע בוגרים.

התאמת תאים אלו לביצוע הפריה על ידם, היא עובדת היותם תאים הפלואידיים בעלי סט יחיד של כרומזומים (סה"כ 23 כרומזומים בלבד), בדומה לתאי הזרע הבוגרים. מחמת כך יש ביכולתם להתחבר לביצית שאף היא תא הפלואידי, וכמו בכל הפריה ליצור יחד את העובר, שהנו דיפלואידי בעל סט כפול של כרומזומים (סט אחד מהאב שמקורו בתא הזרע, וסט שני מהאם שמקורו בביצית, סה"כ 46 כרומזומים).

השיטה כוללת מספר שלבים:

תחילה נעשית מלאכת איתור תאים אלו בתוך הרקמה, מלאכה זו הנה קשה ומורכבת ביותר, כיון שברקמה ישנם תאים נוספים שהנם תאי האב של תאי הזרע (ספרמטוציטים), הנראים חיצונית דומים מאד לספרמטידים, אך הנם תאים דיפלואידיים בעלי סט כפול של כרומזומים, ואינם מתאימים להפריה.

לאחר מכן תאים אלו מוזרקים ישירות לביצית כמו בכל הפרית ICSI.

בשלב הבא, הביצית עוברת הליך גירוי חיצוני (אקטיבציה) חשמלי או כימי, על מנת שתתפתח לעובר, זאת כיון שתאי זרע ראשוניים חסרים את המטען הגנטי הקיים בתאי הזרע הבוגרים הגורם להתפחותה של הביצית המופרית מאליה.

כמו כן פרוטוקול ההקפאה של תאים אלו הנו סבוך במיוחד, היות והקפאה רגילה גורמת לפירוקם.

תאים אלו בצורה המתאימה להפריה, אינם נמצאים בזרמה, אלא אך ורק ברקמה אשכית שנלקחה בניתוח. מסיבה זו מומלץ לכל גבר העומד לעבור ניתוח להפקת זרע, לדאוג מראש להקפאת הרקמה, גם אם לא ימצאו בה תאי זרע בוגרים.

שיטה אחרת להפקת זרע אצל גברים אזוספרמים, היא באמצעות מסאג' פרוסטטי (רמסי), זהו טיפול המתבצע במספר שלבים, שבסופו נסחטות בלוטות הזרע ונעשה נסיון למציאת תאי זרע בנוזל. במקרים נדירים אכן שיטה זו הועילה למציאת תאי זרע חיים אצל גברים שכבר עברו ניתוח להפקת זרע בו לא נמצאו תאים ברקמה.

שיטה נוספת הנמצאת בתהליכי פיתוח ראשוניים, הנה לקיחת תאי נבט מהאשך, שהנם תאי-אב של תאי הזרע, והפיכתם בתנאי מעבדה לתאי זרע בוגרים.

חשוב להדגיש שהמדע הרפואי מתקדם כל הזמן, וסביר מאד שבמהלך השנים הבאות יימצאו דרכים חדשות לטיפול באזוספרמיה הלא חסימתית, בעיקר בתחום הגנטי.